Shoulder examination in the athlete

Die Untersuchung der Schulter beim Sportler

Smolen D¹,²,⁴,⁵, Vavken P¹,²,^3
1 Alphaclinic Zürich, Zürich, CH
² ADUS Klinik, Dielsdorf, CH
³ Division of Sports Medicine, Boston Children’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA
⁴ Ludwig Boltzmann Institut für experimentelle und klinische Traumatologie, Wien, AT
⁵ Medizinische Universität Wien, AT

Abstract

The shoulder is the second most commonly injured joint in Sports Traumatology. A thorough clinical examination is mandatory for a strategic therapy regime. A standardized and, importantly, gentle and pain sparing, physical examination not only builts the basis for above mentioned, yet also provides a base in the doctor-patient relationship. The following guideline is meant to aid in these regards. Nonetheless, clinical experience is of utmost importance in combination with a correct physical examination. Hence, if hesitation is present about the diagnosis or treatment, there should be no hesitation in consulting an expert.

Zusammenfassung

Die Schulter steht bei Sportverletzungen nach dem Knie an zweiter Stelle. Eine genaue klinische Untersuchung ist für die Therapiefindung unabdingbar. Der standardisierte und vor allem schonende Untersuchungsvorgang ist hierbei auch eine wichtige Grundlage der Vertrauensbasis zwischen Arzt und Patient. Der folgende Leitfaden soll das Vorgehen erleichtern. Dennoch ist neben einer korrekten Untersuchung auch klinische Erfahrung von grosser Bedeutung. Bei Unsicherheiten ist daher immer ein Experte zu konsultieren.

Einleitung

Die Schulter ist nach dem Knie die zweithäufigste Verletzungslokalisation im Sport [1]. Das betrifft sowohl Sportarten, bei denen der Arm primär eingesetzt wird (Werfen, Schläger, Schwimmen usw.) als auch jene, bei denen der Arm gebraucht wird, um die Balance zu halten, Stürze zu bremsen oder Mitspieler/Gegner zu kontrollieren. Wie bei anderen Gelenken teilen sich die Probleme in Überlastung und akutes Trauma auf. Ein anderer besonderer Umstand, der die Schulter unter den anderen Gelenken auszeichnet, ist das komplexe Zusammenspiel mehrerer funktioneller Einheiten bzw. anatomischen Strukturen. Die Schulter selber besteht aus drei Gelenken: dem glenohumeralen Gelenk zwischen Oberarm und Schulterblatt, dem Acromioclaviculargelenk (ACG) zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt und dem scapulothorakalen Gelenk zwischen Schulterblatt und Thorax. Alle drei müssen für eine normale Schulterfunktion optimal interagieren und müssen untersucht werden. Dieses Prinzip erstreckt sich aber weiter auf die HWS und das Sternoclaviculargelenk, und im Konzept der kinetischen Kette auch weiter.

Anamnese

Die genaue Anamnese leitet die nachfolgende Untersuchung in die richtige Richtung. Die Demographie des Patienten, hierzu gehören eine genaue Erhebung des Berufsumfeldes (Überkopfarbeiten, schwere repetitive Belastung), sowie die sportlichen Aktivitäten des Patienten und deren Intensität, ist ebenso wichtig wie Vorerkrankungen oder Unfälle und Vorbehandlungen. Eine folgende, gezielte Schmerzanamnese soll Aufschluss über die Art, die Dauer, die Intensität und den Zeitpunkt des Schmerzes erfassen (Belastungsschmerz, Ruheschmerz, Nachtschmerz). Auch der Unfallhergang kann Aufschluss über die Art der Verletzung und Beschwerden geben. Es gilt bei der Erhebung der Anamnese den Schultergürtel in seiner Gesamtheit zu erfassen und daher auch mögliche Pathologien der HWS abzufragen.

Inspektion

Die Inspektion sollte bereits beim Eintreten des Patienten ins Untersuchungszimmer beginnen. Die generelle Haltung des Patienten, das Gangbild und der Gesamtzustand sind zu observieren. Existiert eine Schonhaltung oder folgt die Schulter dem natürlichen Bewegungsablauf? Auch wie sich der Patient entkleidet, kann bereits richtungsweisend sein. Am stehenden Patienten wird anschliessend der Schultergürtel, erneut in seiner Gesamtheit, untersucht. Die Schulter ist hierbei auf Asymmetrien, Atrophien, Konturunregelmässigkeiten, Hämatome, Prellmarken, Narben und Fehlstellungen zu untersuchen.

Palpation

Da die Schmerzanamnese bereits durchgeführt wurde, sollte man beim Untersuchen sanft vorgehen, und die in Verdacht stehende verletzte Struktur zuletzt testen, da hierdurch eine eventuelle Abwehrhaltung des Patienten vermieden wird, was ansonsten eine genaue Untersuchung verunmöglichen kann.

Die klinische Testung der Schulter

Hier ist zunächst eine seitenvergleichende Evaluierung der aktiven Beweglichkeit nach der Neutral-0-Methode essen­tiell [2]. Die normalen Bewegungsumfänge sind für Flexion/Extension, Abduktion/Adduktion und Aussen-/Innenrotation zu erfassen. Letztere in 0º- und 90º-Abduktionsstellung. ­(Table 1: Normwerte)
Der aktiven Bewegungsprüfung folgt, vor allem bei Limitationen im Bewegungsradius, eine detaillierte passive Bewegungsprüfung. Eine aktiv nicht mögliche, passiv jedoch durchführbare Bewegung lässt eher an einen Sehnenschaden denken, wohingegen eine auch passiv nicht erweiterbare Bewegung eher auf eine Kapselproblematik schliessen lässt.

Die Rotatorenmanschette (RM)
Die klinische Symptomatik hängt in erster Linie von der Grösse und dem Alter einer eventuellen Läsion ab. So können akute, traumatische Rupturen mit massiven Schmerzen einhergehen und eine functio laesa zeigen, während chronische, degenerative RM-Läsionen oftmals relativ schmerarm und gut kompensiert sind.

Aussenrotation (Mm. infraspinatus, teres minor)
Eine isolierte Verletzung der Aussenrotatoren ist selten und eine isolierte klinische Testung schwierig. Insbesondere auch, da die Infraspinatussehne mit der Supraspinatussehne verwachsen ist.
0º-Aussenrotationstest: Der stehende Patient wird gebeten, den seitlich am Körper hängenden Arm aus der 0º-Position gegen den Widerstand des Untersuchers nach aussen zu rotieren. Schmerzen oder mangelnde Fähigkeit der Durchführung können Hinweis auf einen Defekt der Aussenrotatoren geben [3].
Hornblower-Sign: Der Patient wird aufgefordert die Hand des betroffenen Armes zum Mund zu führen. Der Test ist positiv, wenn der Patient zum Halten der Position in eine Innenrotationsstellung kompensiert und den Ellenbogen über das Schulterniveau hebt [4].

Innenrotation (M. subscapularis)
Läsionen der SSC-Sehne sind oft mit Läsionen des Pulley-Systems der langen Bizepssehne vergesellschaftet. Weiter kommt es vor allem bei Sportlern häufig zu traumatischen transmuralen Rupturen, die nicht selten übersehen werden.
Belly-Press-Test: Der Patient wird aufgefordert, beide Hände auf das untere Abdomen zu legen und mittels Druck der Hände nach dorsal die Ellenbogen nach ventral zu bewegen. Ziel ist, das Handgelenk in eine Neutral-0-Stellung zu bewegen. Gelingt diese Innenrotationsbewegung der Schulter nicht, so sinkt der Ellenbogen Richtung Körper zurück, und das Handgelenk der betroffenen Seite gelangt nicht in die Neutralposition («Napoleonzeichen»). Der Test ist mit diesem Ergebnis positiv.
Lift-Off nach Gerber: Sofern möglich, führt der Patient seinen Handrücken an die LWS. Zunächst soll er die Hand aktiv vom Rücken nach dorsal wegheben. Zum Seitenvergleich kann der Untersucher Widerstand gegen diese Bewegung ­erzeugen. Bei Schwäche oder Schmerzen kann von einer Läsion der SSC-Sehne ausgegangen werden.

Abduktion (M. supraspinatus)
Der kranio-dorsale Anteil der RM, insbesondere die SSP-Sehne, ist die am häufigsten verletzte Sehne und in den allermeisten Fällen mit einer dorsalen Pulley-Läsion vergesellschaftet. Dies ist daher auch differentialdiagnostisch zu berücksichtigen.
Starter-Test/0º-Abduktionstest: Der Starter-Test wird aus einer 0º-Stellung des herabhängenden Armes durchgeführt. Ist die Abduktion gegen Widerstand schmerzhaft, im Seitenvergleich abgeschwächt oder unmöglich, so ist von einer Läsion der SSP-Sehne auszugehen.
Jobe-Test: Der Patient wird aufgefordert, die Arme in 90º Abduktion und 30º Flexion/Anteversion zu heben. Gegen Widerstand von kranial wird mit den Daumen nach unten gerichtet («empty can») der kranio-dorsale Anteil der SSP-Sehne und mit den Daumen nach oben gerichtet («full can») der ventrale Anteil getestet. Bei Schmerzen und/oder Kraftverlust ist mit einem Schaden oder einer Ruptur der SSP-Sehne zu rechnen [5,6].

Die lange Bizeps-Sehne
O’Brien-Test (active compression Test): Bei 90º flektierter und 10º adduzierter und maximal innenrotierter Schulter übt der Untersucher Druck von kranial auf die Unterarme aus. Bei Schmerzen und/oder Kraftverlust im Vergleich zur Gegenseite, welche sich in maximaler Aussenrotation bessern, ist der Test als positiv zu werten (Abb. 1) [7].
Yergason-Test: Der Patient reicht dem Untersucher die Hand wie zum Grusse. Anschliessend soll er den Unterarm gegen den Widerstand des Untersuchers supinieren. Bei Schmerzen oder Unmöglichkeit, diese Bewegung durchzuführen, ist der Test positiv.

Das Akromioklavikular-Gelenk (ACG)

Das ACG kann sowohl degenerativ, im Sinne einer Gelenks­abnützung vor allem bei überkopf-tätigen Patienten, als auch traumatisch im Sinne einer AC-Gelenkssprengung verletzt sein [8,9].
Horizontaladduktions-Test: Der Arm des Patienten wird auf 90º flektiert und anschliessend vom Untersucher unter Stabilisierung der Skapula forciert adduziert. Hierdurch kommt es zu einer Kompression des ACG bzw. des darin befindlichen Discus articularis. Ist dieser Vorgang schmerzhaft, so ist der Test positiv und von einer AC-Gelenks-Pathologie auszugehen [8].

Klaviertasten-Phänomen: Bei ACG-Luxationen kommt es zu einem relativen Hochstand des Schlüsselbeines der betroffenen Seite. Relativ, da es in erster Linie das Abfallen der ­Skapula ist, das zu diesem Zustand führt. Das laterale Klavikula-Ende wird vom Untersucher von kranial nach kaudal gedrückt. Besteht hier eine deutliche Dynamik, so besteht ein Klaviertasten-Phänomen.
Horizontal-Verschiebetest: Auch dieser Test findet seine Anwendung nach ACG-Luxationen. Das laterale Ende der Klavikula wird vom Untersucher zwischen zwei Finger genommen und die dorsoventrale Dynamik getestet. Eine horizontale Instabilität nach ACG-Sprengung ist ein massgeblicher Faktor zur Indikationsstellung und dem Entscheid zwischen einem operativen oder konservativen Vorgehen.

Schulterinstabilität

Die Schultergelenksinstabilität kann habituelle oder traumatische Ursachen haben, wobei die Testung nicht immer einfach ist [6]. Die klassische Instabilität bezeichnet die Unfähigkeit den Kopf in der Pfanne zu halten. Die Hyperlaxizität, oder habituelle Instabilität, bezeichnet eine übermässige glenohumerale Translation. Eine genaue Anamnese im Bezug auf die Erstluxation, das auslösende Trauma und die Anzahl der Luxationen ist daher unabdingbar [10,11].
Apprehension-Test: Der Test wird idealerweise im Liegen durchgeführt, da so eine höhere Genauigkeit im Gegensatz zur stehenden Position erreicht wird. Bei 90 flektiertem Ellen­bogen wird der Arm in verschiedenen Positionen (60º/90º/120º) in Aussenrotation gebracht. Am stehenden ­Patienten kann diese Bewegung durch zusätzlichen Druck auf den Oberarmkopf von dorsal verstärkt werden. Berichtet der Patient über Unbehagen, Schmerzen oder äussert das Gefühl bzw. die Besorgnis («apprehension») der (Sub)Luxation, so ist dies in aller Regel mit einer reflektorischen Gegenspannung vergesellschaftet. Ist dies der Fall, so ist der Test ist positiv [12].
Relocation-Test nach Jobe: Ergänzend und zur Sensitivitätssteigerung des Apprehension-Tests, sollte in unmittelbarer Folge der Relocation-Test durchgeführt werden. Der Untersucher übt hierbei am liegenden Patienten Druck auf den Humeruskopf von ventral aus. Der Apprehension-Test wird so wiederholt und sollte in dieser Situation nicht schmerzhaft oder positiv sein [12].
Surprise-Release-Test: Dies sollte der dritte konsekutive Instabilitäts-Test sein. Aus der im Relocation-Test beschriebenen Endposition wird die Hand des Untersuchers überraschend vom Oberarmkopf des Patienten gelöst. Die passive, äussere Stabilisierung des Glenohumeralgelenkes wird gelöst, und es kommt zu einer abrupt einsetzenden Aprehen­sion-Reaktion.
Jerk-Test: Der Jerk-Test dient zur Diagnostik der hinteren Instabilität. Die Schulter des Patienten ist hierbei 90º flektiert, und der Untersucher übt hierbei Druck auf den ebenfalls 90º flektierten Ellenbogen nach dorsal aus. Bei Schmerzen, auftretendem Schnappen (jerk) oder Instabilität ist der Test positiv.
Load and Shift-Test: Dieser dient in erster Linie der Diagnostik der Hyperlaxizität. Während die Skapula mit einer Hand fixiert wird, wird der Oberarmkopf hierbei von lateral her gefasst und zunächst mit leichtem Druck im Glenoid zentralisiert («load»), aus dieser Position wird eine anteroposteriore Translation durchgeführt. Bei vermehrter oder unphysiologischer Translation ist der Test positiv.
Sulcus-Zeichen: Auch dieses dient der Diagnostik der Hyperlaxizität. Der Arm des Patienten hängt in Neutral-0-Position. Der Untersucher übt durch Griff am Handgelenk axialen Zug nach kaudal aus. Kommt es durch dieses Manöver zu einem Hauteinzug zwischen Akromion und Humeruskopf, das wird als Sulcus-Zeichen bezeichnet und spricht für eine Hyperlaxizität.

Skapulothorakale Funktion

Eine korrekte skapulothorakale Funktion ist die Basis einer normalen glenohumeralen Funktion [13]. Diese wird primär durch Inspektion getestet. Der Patient steht mit dem Rücken zum Untersucher. Er wird aufgefordert, die Arme langsam zu antevertieren, bis das volle Bewegungsausmass erreicht ist. Anschliessend senkt der Patient die Arme, ebenso langsam. Bei beiden Bewegungsabläufen wird der skapulothorakale Rhythmus beobachtet. Wird hierbei ein grober Seiten-Unterschied oder ein Hervortreten der Skapula (scapular winging) provoziert, so liegt eine Dyskinesie vor (Abb. 2).

Das Sternoclaviculargelenk (SCG)

Ebenso wie das ACG, ist auch das Sternoclaviculargelenk Luxationen ausgesetzt, wenngleich diese auch recht selten sind (Abb. 3). Posteriore Luxationen sind thoraxchirurgische Notfälle, aber anteriore Instabilität wird in der sportmedizinischen Untersuchung gesehen. Die anteriore Instabilität des SCG kann dabei unter direkter horizontaler Manipulation oder mittels Extension in 90° Abduktion getestet werden. Bei SCG-Instabilität müssen Schluckstörungen und/oder Gefässkompression ausgeschlossen werden.

Ein kurzes 1×1 der weiterführenden Diagnostik

1. Das wahrscheinlich wichtigste Instrument der weiterführenden Diagnostik der Schulter ist die Ultraschalluntersuchung. Dabei kann die Schulter statisch und dynamisch untersucht werden, obwohl Eindringtiefe und Reproduzierbarkeit beschränkt sind.
2. Ein weiteres wichtiges Werkzeug ist die diagnostische Infiltration mit Schmerzmitteln. Dabei können Gelenkteile gezielt ausgeschalten werden, um diese als Schmerzquelle ein- oder auszuschliessen.
3. MRT-Untersuchungen helfen, Weichteildefekte abzugrenzen. Eine gleichzeitige Arthrographie kann die Sensitivität und Spezifizität der Untersuchung verbessern.
4. Das Artho-CT darf nicht als wertvolle Alternative des MRT übersehen werden. Die Auflösung ist besser als im MRT, was bei Revisionen oder postoperativen Patienten hilft.
5. Ebenso können Patienten mit Schrittmachern problemlos untersucht werden. Ein neurologisches Konsil hilft, ­etwaige Radikulopathien auszuschliessen.

Acknowledgments, conflict of interest and ­funding

No conflict of interest to be declared. No funding was ­obtained.

Corresponding author

Patrick Vavken, PD Dr. med.
alphaclinic Zürich
Kraftstrasse 29, 8044 Zürich
044 388 84 11
vavken@alphaclinic.ch

References

1. Am J Sports Med 1999;27:65–68.doi:10.1177/03635465990270011901. Jobe FW, Jobe CM. Painful athletic injuries of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1983;(173):117-124.
2. Debrunner H. Gelenkmessung (Neutral-0-Methode), Längenmessung, Umfangsmessung. Bulletin des Offiziellen Organs der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen. 1971.
3. Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM et al. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:307-313.
4. Walch G, Boulahia A, Calderone S et al. The ‘dropping’ and ’hornblower’s’ signs in evaluation of rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Br 1998;80:624-628.
5. Jobe FW, Jobe CM (1983) Painful athletic injuries of the shoulder. Clin Orthop 173: 117–124
6. Itoi E, Kido T, Sano A et al. Which is more useful, the “full can test” or the “empty can test,” in detecting the torn supraspinatus tendon?
7. O’Brien SJ, Pagnani MJ, Fealy S et al. The active compression test: a new and effective test for diagnosing labral tears and acromioclavicular joint abnormality. Am J Sports Med 1998;26:610-613.
8. Walton J, Mahajan S, Paxinos Aetal. Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:807-812.
9. Chronopoulos E, Kim TK, Park HB et al. Diagnostic value of physical tests for isolated chronic acromioclavicular lesions. Am J Sports Med 2004; 32:655-661.doi:10.1177/0363546503261723.
10. Rowe CR, Zarins B. Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1981;63:863-872.
11. Guanche CA, Jones DC. Clinical testing for tears of the glenoid labrum. Arthroscopy 2003;19:517-523.doi:10.1053/jars.2003.50104.
12. Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M et al. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med 2004;32:301-307.doi:10.1177/0095399703258690.
13. Kibler WB, McMullen J. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:142-151.

Further reading:

1. Buckup J., Stein T., Hirsch K., Welsch F., Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln: Untersuchungen – Zeichen – Phänomene.
   Aufl. Stuttgart: Thieme; 2019.
2. Hawkins RJ, Desmond JB. Clinical Evaluation of Shoulder Prob- lems. In: Rockwood CA, Matsen FA, eds. The Shoulder. 2nd ed. Phil- adelphia: Saunders; 1998:64-97.
3. Scheibel M, Habermayer P., Aktuelle klinische Untersuchung der Schulter, Orthopäde 2005;34:267-284.